Esta pregunta se plantea a raíz de un estudio ARRIVE que se llevó a cabo en 41 hospitales
de Estados Unidos. De las 22 533 mujeres elegibles, que cumplían los criterios de inclusión en el estudio (nulípara de bajo riesgo, feto único, en cefálica) en la semana 38 a 38 más 6 días, sólo 6106 (27 %) dieron su consentimiento informado por escrito y fueron aleatorizadas en dos grupos:
3062 fueron asignadas al grupo de inducción del trabajo de parto a las 39 semanas 0 días hasta la 39 más 4 días.
3044 gestantes fueron al grupo de manejo expectante. En este grupo se esperó a que el trabajo de parto comenzara por sí solo (o se indujo por razones médicas) o se planificó una inducción electiva después de 40 semanas y 5 días.
Las mujeres en el grupo de inducción tuvieron una mediana de tiempo más corta desde la aleatorización hasta el parto que las mujeres en el grupo de manejo expectante (7 días versus 12 días).
Además, las mujeres del grupo de inducción tuvieron un parto a una mediana de edad gestacional significativamente más temprana (39,3 semanas frente a 40,0 semanas y tuvieron recién nacidos con pesos medianos más bajos al nacer 3300 g frente a 3380 g .
Los recién nacidos en el grupo de inducción también tuvieron una menor duración de la asistencia respiratoria y de la estancia hospitalaria total. Otros resultados perinatales secundarios fueron similares en los dos grupos.
El porcentaje de mujeres que se sometieron a cesárea fue significativamente menor en el grupo de inducción que en el grupo de conducta expectante 18,6 % frente a 22,2 %.
Las mujeres asignadas a la inducción del trabajo de parto también fueron significativamente menos propensas que las mujeres asignadas a la conducta expectante a tener trastornos hipertensivos del embarazo 9,1 % frente a 14,1 %.
Las mujeres en el grupo de inducción pasaron más tiempo en la unidad de trabajo de parto y parto, pero la duración de su estadía posparto en el hospital fue más corta.
La inducción del trabajo de parto probablemente no esté asociada con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos que el manejo expectante, y puede estar asociado con un riesgo hasta un 36% menor que el manejo expectante.
las mujeres en el grupo de inducción informaron menos dolor (es decir, tenían puntajes más bajos en la escala de Likert de 10 puntos) y más control percibido durante el parto
Los datos del estudio, sugieren que se puede evitar 1 parto por cesárea por cada 28 partos entre mujeres nulíparas de bajo riesgo que planean someterse a una inducción electiva del trabajo de parto a las 39 semanas.
No encontraron diferencias significativas en la magnitud del efecto con respecto al resultado perinatal o el parto por cesárea según si una mujer tenía una puntuación de Bishop modificada desfavorable en la aleatorización. Este hallazgo puede parecer inesperado, dada la evidencia consistente de que las mujeres con una puntuación de Bishop desfavorable tienen una mayor probabilidad de parto por cesárea cuando se induce el trabajo de parto que las mujeres con una puntuación favorable.
La inducción a las 39 semanas se asoció con una tasa más baja de cesáreas en comparación con el grupo de manejo expectante 19% frente al 22%.
Menor probabilidad de desarrollar presión arterial alta inducida por el embarazo (9% frente a 14%) en el grupo de inducción frente a manejo expectante.
El grupo de inducción pasó más tiempo en el hospital durante el trabajo de parto, pero menos tiempo después del parto, y con reportaron menos dolor y más sensación de control
A la luz de estos resultados presentados, me gustaría ofrecer mi lectura crítica a este estudio, planteándonos las siguientes cuestiones:
¿Deberían realizarse inducciones a las 39 semanas a todo el mundo para reducir la tasa de cesáreas?
Los profesionales de salud que asistieron estos partos (en un 94% obstetras) sabían que estaban siendo observados y que el estudio pretendía medir la tasa de cesáreas resultante. Esto condiciona la práctica clínica automáticamente y sesga los resultados para ambos grupos.
El estudio dice que “no se siguió ningún protocolo de inducción determinado”, se les recomendó que se les diera a las madres al menos 12 horas de trabajo de parto antes de diagnosticar una inducción “fallida” y proceder a una cesárea. Puede ser que este tiempo no sea el establecido en la práctica clínica habitual en los hospitales de EEUU, donde la tasa de cesárea ronda más del 30%.
Hay que contar que el riesgo de cesárea aumenta cuanto más avanza el embarazo, por aumentar las posibilidades de que aparezcan complicaciones, que indiquen la realización de la cesárea.
¿Realmente la inducción redujo los estados hipertensivos del embarazo?
Me sorprendió esta conclusión, sin dar más datos ni explicaciones, cuando se me ocurre que sólo por el hecho de adelantar el fin de la gestación, se está quitando los días en los que es más probable que aparezca esta complicación.
¿Prefieren las gestantes la inducción frente al manejo expectante del parto?
Ante la afirmación del estudio de que las mujeres en el grupo de inducción informaron de menos dolor y más control percibido durante el parto, podríamos pensar que las mujeres prefieren la opción de una inducción. Pero no analizan que el estudio se ofreció a 22,533 candidatas que cumplían los requisitos para participar, y que sólo 6,106 (el 27%) aceptaron. Es decir, un 73% de las gestantes NO prefirieron las intervenciones médicas sin justificación y que preferían esperar a que el trabajo de parto se iniciara de forma espontánea.
Sólo quería compartir estas reflexiones personales, para que seamos críticos a la hora de leer estudios científicos que puedan influir de una forma tan decisiva en nuestra práctica clínica. Debemos estar actualizados y bien informados.
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